3d免疫疗法

什么叫免疫治疗？

免疫治疗是这几年肿瘤治疗领域最大的突破，上市之后，全世界已经有几十万癌症患者受益，安全性和有效性得到了国内外专家的充分肯定。但免疫治疗并不适合所有肺癌患者，下列病人不适合免疫治疗。

1.器官移植者 因血液病进行过造血干细胞移植，因肝肾功能衰竭进行过肝移植、肾移植的患者不适合使用，因为脏器移植患者需要长期服用抗排异药物，如果使用免疫检查点抑制剂可能过度激活免疫功能引起宿主抗移植物的排异反应，造成移植器官的衰竭。

2.自身免疫性疾病 有自身免疫性疾病病史或正在接受原发病治疗的患者，比如系统性硬化症、系统性红斑狼疮等，有可能在接受免疫治疗后出现原发病症状的恶化后出现新的免疫症状，有时会危及生命，比如重症肌无力。尤其是免抑制药物，不能控制，或需要大剂量免疫制药物控制病情的患者，禁忌使用肿瘤免疫治疗。

3.不可控制的感染性疾病 如果存在不能控制的感染性疾病，比如活动性肺结核、败血症等，暂时不可以使用免疫治疗，必须待感染控制后再评估。

4.活动性肝病或HIV患者 慢性肝炎活动期及艾滋病患者不考虑使用免疫治疗，因使用后可能会使原有病情加重。但有病毒性肝炎病史的患者是免疫治疗的潜在人群。感染乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒的肝癌患者，也可以安全使用免疫治疗，且疗效与未感染者相当。

5.怀孕或哺乳期妇女 妊娠母体对胎儿是天然免疫耐受的胎盘表达的PD-L1万参与其中，因此，妊娠期妇女如果接受免疫治疗，有可能会打破免疫耐受，导致流产、死胎和新生儿死亡的风险增加。

6.使用过免疫治疗出现过4度以上不良反应者 如果既往使用免疫治疗出现过4度以上不良反应，则需要永久停药，不再使用，否则弊大于利。

7.一般状况较差的患者 对于体力状况评分很低，病人虚弱，免疫力极度低下，使用免疫治疗效果较差，需谨慎使用免疫治疗。对于终末期肺癌病人，预期寿命低于3个月，不考虑使用免疫治疗。

8.特殊基因表达的患者 有研究显示，MDM2家族扩增患者易发生超进展；DNMT3A突变患者易发生爆发式进展；11q13染色体扩增患者易发生超进展。这类患者需谨慎使用。

9.接种过活疫苗的患者 在免疫治疗过程中，允许使用灭活或灭活制剂的疫苗，但不建议在免疫治疗期间接种活疫苗。有回顾性研究发现，在127名非小细胞肺癌患者在接受纳武利尤单抗（O药）治疗期间接种了流感疫苗，免疫相关毒性发生率为26%，与未接种疫苗的患者基本一致（22%）。

10. 敏感基因突变阳性者 对于敏感基因突变阳性肺癌患者首选靶向治疗，耐药后重新寻找其他靶点和靶向药，如果所有靶向治疗失败，才可以考虑免疫治疗。但基因突变阳性肺癌病人免疫治疗效果相对较差。

最重要的一点，如果经济不允许，不要勉强，毕竟免疫治疗药物价格昂贵。免疫治疗药物不是神药，达不到“起死回生”的效果。免疫治疗与其说是“雪中送炭”，其实“锦上添花”更为贴切，这需要患者有一定的自身免疫能力，这样免疫治疗才能发挥出更大作用。

癌症免疫疗法是一种什么治疗手段？

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癌症免疫疗法，是好几种治疗手段的统称，而且每种治疗手段又有几种不同的药剂和方案，不可混为一谈！

癌症免疫疗法，顾名思义，就是促进人体自身的免疫系统来更好的攻击癌细胞的疗法。大家要知道，人体的免疫系统是很厉害的，不光可以杀细菌、抗病毒，排斥外来的器官，也可以抑制和杀灭肿瘤，尤其在肿瘤发生的初级阶段。但是这些顽强的肿瘤细胞不死心，它们花费漫长的岁月，逐渐积累突变，慢慢突破免疫系统和其他人体调节系统的封锁，越长越多越长越快！这就到了癌症的中晚期，在这个时候，免疫系统就有点束手无策了。在这个关键的时候，医生如果能帮免疫统统一把，让其更积极更疯狂的运作起来（疯狂是有代价的，常常会乱咬健康组织，产生毒副作用），就有可能抗击住癌症的发展，甚至治愈一些患者。这种疗法的局限性之一是，只针对免疫系统认识的肿瘤。那么什么样的肿瘤容易被认出来呢？就是突变多的年老的千疮百孔的肿瘤，跟正常细胞差别大，才容易认出来。

癌症免疫治疗可以分为六大类：

① 靶向T细胞的免疫调节药物 ② 其他免疫调节药物 ③ 癌症疫苗 ④ 细胞疗法⑤ 溶瘤病毒

⑥ 靶向CD3的双特异性抗体

这里我们主要介绍最常见的两种癌症免疫疗法①和④：

一类是④“细胞免疫疗法”，也叫作“生物免疫疗法”或“自体血活化疗法“或其它名字。总之，只要带“生物”、“细胞”这种字样的癌症疗法，往往都是指这类细胞免疫疗法。

最成熟最常见的细胞免疫疗法，是过继性T细胞治疗,也叫嵌合抗原受体T细胞免疫疗法 (CAR therapy，CAR-T)，是从病人体内抽出T细胞(一种白细胞)之后，把这些细胞转基因（也叫基因治疗、基因修饰），强迫他们表达相关的受体，从而能特异性地识别肿瘤相关抗原，从而彻底激活他们的抗癌潜能；然后输回患者体内。

在2017年8月31日，美国的食品和药品管理局（FDA）批准了全球第一个过继性T细胞治疗产品，叫做 Kymriah (tisagenlecleucel)，用于治疗儿童和年轻成年患者B细胞前体急性淋巴细胞性白血病（ALL）。这是Novartis公司的产品，公司定价是47.5万美元，提取白细胞不再另外计费。FDA还推荐了市场上的一种药物tocilizumab（Actemra，托西珠单抗）来治疗 Kymriah 可能引起的剧烈毒副反应。(需要另外计费)

包装

FDA官网页面

2017年10月，美国FDA批准了第2个过继性T细胞治疗产品，名称是Yescarta (axicabtagene ciloleucel），用于治疗非霍奇金淋巴瘤，是Kite制药公司生产的，公司定价37.3万美元，但是提取白细胞需要另外计费。

综上所述，这种疗法已经在美国上市两种，可见其疗效还是相对不错的，但是因为此疗法只在少部分血液癌症患者身上起效，成本高，管理难，副作用大，疗法新，所以暂时还没有在欧洲和我国上市。但是相关的疗效研究和改进研究正在如火如荼的开展，截至到2016年6月，全球正在进行的CAR-T临床试验有173项，中国开展的CAR-T临床试验有30项。有关专家预测，中国上市可能要到2020年以后了。当然，即使上市，这个价格也不是普通百姓可以承受的。

细胞疗法除了car-t,还有几种疗法,分别叫做 TCR-T疗法、TAA/TSA（肿瘤相关抗原/肿瘤特异抗原）靶向的自体循环T细胞疗法、TIL疗法、基于新技术（如iPSCs、CRISPR或γδT细胞）的T细胞疗法、NK/NKT细胞疗法、以及其他类型的细胞（如巨噬细胞或干细胞）疗法。这些疗法这里不做详细介绍。

中国卫计委声明：细胞免疫治疗仍然属于临床研究阶段；禁止医院变相承包科室；严格医疗类广告审查。细胞免疫治疗须停止应用于临床治疗，而仅限于临床研究。所以如果想尝试这个疗法，患者可以积极联系医院，参加这些临床试验，不用花几十万美元，甚至基本免费，就能参加临床试验当小白鼠了（相应的风险也是有的）。

还有种癌症免疫疗法叫做免疫检查点疗法！也就是① 靶向T细胞的免疫调节药物

此疗法不需要抽血了，而通过直接注射单克隆抗体药物，单克隆抗体进入血液和组织，直接结合T细胞表面的受体。一些T细胞表面的几种受体如同孙悟空头上的“紧箍”，叫检查点，一旦单克隆抗体结合这几种受体，就能松开紧箍，让T细胞在体内疯狂起来，所以叫做免疫检查点疗法。 这种疗法更可靠，在美国有好几种这类上市药物（但在中国还处于审批阶段！）。

比如Keytruda (学名pembrolizumab)，2016年销售额14亿美金, 美国FDA批准，用于一线治疗某些肺癌。一线药物就是首选药物，可见其疗效非常厉害。

还有Opdivo (学名nivolumab，2016年销售额37亿美元)

上图出自一个统计报告，详细列出了免疫检查点疗法中的结合PD1和PDl1这俩紧箍的单克隆抗体药物。还有几种别的紧箍的药物这里没有列出，比如结合CTLA-4受体的单克隆抗体药物ipilimumab，于2011年得FDA批准。

再过几年，这些免疫检查点抗体药物必将进入国内市场，造福癌症患者。如果现在急用的话，国家也有些特殊政策，可以向医生了解一下。